Sub Aexo XI
Informações em vigilância sanitária
OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO
I - Informações administrativas - Preenchimento obrigatório pelo serviço de Vigilância Sanitária competente

1. Nº do protocolo


2. Data do protocolo


3. Nº do processo mãe



II - Solicitação

4. Objeto da solicitação - assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, o nº do CEVS correspondente:

Estabelecimento
Equipamento
Estabelecimento com equipamento


5. Código CNAE
-/

Descrição da atividade econômica de interesse à saúde do estabelecimento


6. Nº CEVS - Cadastro Estadual de Vigilância Sanitária



7. Tipo de Solicitação - Assinale uma das opções abaixo:
Cadastro/Licença Funcionamento Inicial
Renovação de Licença Funcionamento
Segunda Via de Licença Funcionamento
Cancelamento de Licença Funcionamento / Desativação do CEVS
Alteração de dados Cadastrais - Assinale no item 8, abaixo, o(s) tipo(s) de alteração(s)


8. Tipo de alteração - Assinale com um "X" a(s) opção(s) abaixo:
8A. Endereço
8B. Responsabilidade Legal
8C. Número de Leitos
8D. Razão Social
8E. Fusão/Incorporação/Cisão/Sucessão - (Registre o CNPJ anterior)
8F. Assunção de Responsabilidade Técnica
     Baixa de Responsabilidade Técnica
8G. Número e ou Tipo de Equipamentos de Saúde
8H. Ampliação/Redução de Atividade/Classe e ou Categoria de Produto


III - Identificação do Estabelecimento

9. Razão Social / Nome


10. Nome Fantasia


11. Natureza Jurídica:
Pessoa Física
Pessoa Jurídica

12. CNPJ/CPF


13. Inscrição Municipal


14. Inscrição Estadual


15. Inscrição Produtor Rural


IV - Localização do Estabelecimento:

16. Logradouro


17. Núm.


18. Complemento


19. Bairro


20. UF


21. Nome do Município


22. CEP


23. DDD


24. Telefone


  25. Fax
 

26. Endereço Eletrônico (e-mail)


V - Caracterização do Estabelecimento

27. Possui Piscina de uso coletivo?
 Sim
 Não


28. Possui Dispensação de Produtos de Controle Especial?
 Sim
 Não


29. Situação - Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, a informação solicitada:
 Albergante
 Albergado
Informe o CNPJ do Albergante, no caso de Albergado Terceirizado:  


30. Tipo - Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, a informação solicitada:
 Matriz/Mantenedora
 Filial/Mantido
Informe o CNPJ Matriz/Mantenedora, no caso de Filial:


31. Esfera Administrativa - Assinale uma das opções abaixo:
 Privado
 Federal
 Estadual
 Municipal


32. Natureza da Organização - Assinale uma das opções abaixo:
 Sindicato
 Coooperativa
 Fundação Privada
 Empresa Privada
 Empresa de Economia Mista
 Serviço Social Autônomo
 Administração Direta - Saúde
 Administração Direta - Outros órgãos
 Pessoa Física
 Administração Indireta - Autarquias
 Administração Indireta - Fundação Pública
 Administração Indireta - Empresa Pública
 Administração Indireta - Organização Social Pública
 Entidade Beneficente sem fins Lucrativos


33. Unidade de Ensino e Pesquisa - Assinale uma das opções abaixo:
 Universitária
 Escola Superior Isolada
 Auxiliar de Ensino
 Não possui unidade deste tipo


34. Total de Funcionários/Profissionais - Considere todos os níveis de Formação: Superior, Técnico, Médio e Elementar:

Próprios: Com vínculo
Autônomos
Terceirizados:
Total:


VI - Identificação dos Responsáveis: Legal e Técnicos

35. Nome do Responsável Legal

CPF

 
Código(CBO)

Descrição da classificação brasileira de ocupações



36. Nome do Responsável Técnico:

   
CPF

   
Sigla Cons. Prof.

UF

 
Nº Inscrição Conselho

Código(CBO)

Descrição da classificação brasileira de ocupações



37. Nome do Responsável Técnico Substituto 01

   
CPF

Sigla Cons. Prof.

UF

Nº Inscrição Conselho

Código(CBO)

Descrição da classificação brasileira de ocupações



38. Nome do Responsável Técnico Substituto 02

   
CPF

Sigla Cons. Prof.

UF

Nº Inscrição Conselho

Código(CBO)

Descrição da classificação brasileira de ocupações



39. Nome do Responsável Técnico Substituto 03

   
CPF

Sigla Cons. Prof.

UF

Nº Inscrição Conselho

Código(CBO)

Descrição da classificação brasileira de ocupações



VII - Anexos

40. Registre o número de páginas, segundo os anexos utilizados para complementação das informações deste formulário:


Atividade relacionada a produtos de interesse da saúde
Atividade de prestação de serviço de saúde
Equipamentos de Saúde