Sub Aexo XI
Informações em vigilância sanitária
OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO
I - Informações administrativas -
Preenchimento obrigatório pelo serviço de Vigilância Sanitária competente
1. Nº do protocolo
2. Data do protocolo
3. Nº do processo mãe
II - Solicitação
4. Objeto da solicitação
- assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, o nº do CEVS correspondente:
Estabelecimento
Equipamento
Estabelecimento com equipamento
5. Código CNAE
-
/
Descrição da atividade econômica de interesse à saúde do estabelecimento
6. Nº CEVS -
Cadastro Estadual de Vigilância Sanitária
7. Tipo de Solicitação
- Assinale uma das opções abaixo:
Cadastro/Licença Funcionamento Inicial
Renovação de Licença Funcionamento
Segunda Via de Licença Funcionamento
Cancelamento de Licença Funcionamento / Desativação do CEVS
Alteração de dados Cadastrais - Assinale no item 8, abaixo, o(s) tipo(s) de alteração(s)
8. Tipo de alteração -
Assinale com um "X" a(s) opção(s) abaixo:
8A. Endereço
8B. Responsabilidade Legal
8C. Número de Leitos
8D. Razão Social
8E. Fusão/Incorporação/Cisão/Sucessão - (Registre o CNPJ anterior)
8F. Assunção de Responsabilidade Técnica
Baixa de Responsabilidade Técnica
8G. Número e ou Tipo de Equipamentos de Saúde
8H. Ampliação/Redução de Atividade/Classe e ou Categoria de Produto
III - Identificação do Estabelecimento
9. Razão Social / Nome
10. Nome Fantasia
11. Natureza Jurídica:
Pessoa Física
Pessoa Jurídica
12. CNPJ/CPF
13. Inscrição Municipal
14. Inscrição Estadual
15. Inscrição Produtor Rural
IV - Localização do Estabelecimento:
16. Logradouro
17. Núm.
18. Complemento
19. Bairro
20. UF
21. Nome do Município
22. CEP
23. DDD
24. Telefone
 
25. Fax
 
26. Endereço Eletrônico (e-mail)
V - Caracterização do Estabelecimento
27. Possui Piscina de uso coletivo?
Sim
Não
28. Possui Dispensação de Produtos de Controle Especial?
Sim
Não
29. Situação -
Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, a informação solicitada:
Albergante
Albergado
Informe o CNPJ do Albergante, no caso de Albergado Terceirizado:
30. Tipo -
Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, a informação solicitada:
Matriz/Mantenedora
Filial/Mantido
Informe o CNPJ Matriz/Mantenedora, no caso de Filial:
31. Esfera Administrativa -
Assinale uma das opções abaixo:
Privado
Federal
Estadual
Municipal
32. Natureza da Organização -
Assinale uma das opções abaixo:
Sindicato
Coooperativa
Fundação Privada
Empresa Privada
Empresa de Economia Mista
Serviço Social Autônomo
Administração Direta - Saúde
Administração Direta - Outros órgãos
Pessoa Física
Administração Indireta - Autarquias
Administração Indireta - Fundação Pública
Administração Indireta - Empresa Pública
Administração Indireta - Organização Social Pública
Entidade Beneficente sem fins Lucrativos
33. Unidade de Ensino e Pesquisa -
Assinale uma das opções abaixo:
Universitária
Escola Superior Isolada
Auxiliar de Ensino
Não possui unidade deste tipo
34. Total de Funcionários/Profissionais -
Considere todos os níveis de Formação: Superior, Técnico, Médio e Elementar:
Próprios:
Com vínculo
Autônomos
Terceirizados:
Total:
VI - Identificação dos Responsáveis:
Legal e Técnicos
35. Nome do Responsável Legal
CPF
Código(CBO)
Descrição da classificação brasileira de ocupações
36. Nome do Responsável Técnico:
CPF
Sigla Cons. Prof.
UF
Nº Inscrição Conselho
Código(CBO)
Descrição da classificação brasileira de ocupações
37. Nome do Responsável Técnico Substituto 01
CPF
Sigla Cons. Prof.
UF
Nº Inscrição Conselho
Código(CBO)
Descrição da classificação brasileira de ocupações
38. Nome do Responsável Técnico Substituto 02
CPF
Sigla Cons. Prof.
UF
Nº Inscrição Conselho
Código(CBO)
Descrição da classificação brasileira de ocupações
39. Nome do Responsável Técnico Substituto 03
CPF
Sigla Cons. Prof.
UF
Nº Inscrição Conselho
Código(CBO)
Descrição da classificação brasileira de ocupações
VII - Anexos
40. Registre o número de páginas, segundo os anexos utilizados para complementação das informações deste formulário:
Atividade relacionada a produtos de interesse da saúde
Atividade de prestação de serviço de saúde
Equipamentos de Saúde